Заявление в санаторно-курортную комиссию
Председателю
санаторно-отборочной комиссии
УФСИН России
по Кировской области
А.В.Фетищеву
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу предоставить ____ путевки в санаторий, дом отдыха ____________________________
кол-во наименование (профиль, показания к лечению)
на _______________ для меня ______________________________________ и членов моей семьи
месяц (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________________
жена (муж) Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения
__________________________________________________________________________________
Выслуга в льготном исчислении ____ лет. Санаторно-курортное лечение получал(а) в ______ году. Имею льготы _________________________________________________________________
(указывается в соответствии с действующим законодательством)
Пенсионер УИС
_______________ в отставке __________________ _________________
звание подпись расшифровка
«_____» ____________ 20__ г. контактный телефон _______________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отметка пенсионной службы
по пенсионному делу №____ установлено, что пенсионер УИС ____________________________
______________________ имеет выслугу в календарном исчислении: ______ лет; уволен по пункту «____» статьи 58 Положения о службе в органах внутренних дел Российской Федерации
Компенсацию расходов на проезд в санатории ФСИН и МВД получал(а) в 20___ г.
________________________ _______________________ __________________________
должность подпись расшифровка
«____» __________ 20___ г.
Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:
Предоставить путевку (путевки) № ______________ в ____________________________________
наименование здравницы
протокол № ______ от ____________ ___________________ __________________________
подпись расшифровка
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.
________________ _____________________________ «___» _____________ 20__ г.
подпись расшифровка
