
Начальнику УФСИН России
по Кировской области
от пенсионера УИС _______________
________________________________
________________________________
проживающего(ей) по адресу:_______
_________________________________
_________________________________
_________________________________
телефон:__________________________
Пенс. удостоверение № 27/__________
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу Вас оказать мне материальную помощь в связи с _______________________
О себе сообщаю следующие сведения:
Группа и причина инвалидности_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Вид и размер пенсии___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Работаю (не работаю)___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Жилищные условия____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состав семьи__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы_____________________________________
_____________________________________________________________________________
«______»________________20 __г. _____________________________
подпись заявителя
Заявление принято «_____»________________20 __г.
Ст.инспектор (инспектор) отделения
пенсионного обеспечения ФЭО ______________________________