В отделение пенсионного обеспечения
ФЭО УФСИН России
по Кировской области
от пенсионера УИС
________________________________
Ф.И.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне надбавку на иждивенца (дочь, сына)
___________________________________________________________
___________________________________________________________,
так как я нигде не работаю.
В случае трудоустройства обязуюсь в пятидневный срок оповестить пенсионную службу.
Я предупрежден о том, что если не сообщу своевременно об обстоятельствах, влияющих на получение надбавки, сумма переплаты будет взыскана без моего согласия.
Дата
Подпись